“陈大爷新年快乐，今天感觉身体怎么样？有没有什么不舒服的地方？”大年初一，在宁夏石嘴山市惠农区红果子中心卫生院内，护士侯倩芳正在进行日常电话随访工作。

侯倩芳对陈宗民进行电话随访。人民网 李甜甜摄

家住红果子镇五渠村的陈宗民患有高血压，2022年12月19日出现新型冠状病毒感染症状，核酸检测阳性，侯倩芳电话随访得知情况后，主动与负责该村的家庭医生团队成员通过微信视频、电话随访，对患者进行健康指导与安全用药指导，直至患者康复。

为了做好辖区老年人的健康监测工作，  红果子中心卫生院利用居民健康档案和入户调查结果，对辖区65岁及以上老年人合并基础疾病（冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病、慢性阻塞性疾病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等）及其新冠病毒疫苗接种情况摸底调查和建档工作成果细化再完善，在全面落实台账管理的基础上，将患病人群纳入红、黄、蓝“三色管理”，按照孕产妇、残疾人员、患基础性疾病的老年人等多个类别进行细致划分，建立个性化需求台账。

“通过逐村逐户对辖区居民开展健康体检，医生科学评估，精准识别重点人群，按照：‘绿（低分险）、黄（中风险）、红（高风险）’三色标识分类干预、动态管理。在体检和家庭医生随访后，为居民发放带有‘红、黄、绿’标识的健康档案。”红果子中心卫生院党支部书记、院长丁洪帅说。

绿色标识由乡村两级家庭医生定期健康宣教，黄色人群由县级医联体专家远程会诊，乡村两级家庭医生联合随访和指导用药，红色人群经“绿色通道”转诊到县级医院治疗，待病情稳定后转黄色管理，及时提供疫苗接种、健康教育、用药指导、协助转诊等分类分级健康服务措施。

家住惠西社区的张大爷空腹血糖高达15mmol/L，经过家庭医生协助转诊住院治疗等一系列的帮助后，他的血糖降下来了。“前段时间在医院治疗，出院后家庭医生定期上门指导我用药，现在血糖控制得蛮好，医生把我的健康档案从红色改成黄色的了。”张大爷说。

红果子中心卫生院利用云服务、微信、视频的非接触方式或上门随访服务等面对面服务方式，通过“三色”管理服务模式，加强了辖区重点人群健康状况的精准掌握、精准管控，为精准医疗救治工作提供有力支撑，及时解决了群众看病就医购药及生活中的急难愁盼问题。

“做细重点人群‘三色’分级分类管理措施，坚持‘早发现、早识别、早干预、早转诊’，充分发挥基层医疗卫生机构‘网底’和家庭医生健康‘守门人’作用。”红果子中心卫生院副院长邱卉说。

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