对药物致畸说“不”

2017年09月13日15:00  来源:中国医药报
 

随着人们对药物致畸认识的提高,目前对于孕期的用药非常谨慎。但另一方面,一些孕妇在孕前就患有某些疾病,或因妊娠引发了某种疾病,需要用药治疗,而拒绝用药也会给母子都带来严重后果。尤其是目前在我国,“二孩”时代来临,高龄孕产妇增加,孕期的安全用药问题表现得更为突出。如何权衡利弊?在孕期如何做到最大限度地避免用药风险?在9月12日“中国预防出生缺陷日”到来之前,记者采访了相关专家。

孕期特点影响用药安全

北京大学第三医院药剂科临床药学组组长、副主任药师刘芳向记者介绍说,在孕期,孕妇的生理功能会发生很大的变化,她们对药物的吸收和代谢也和其他人有所不同。比如,胃肠运动减慢,胃内酸度降低,影响药物吸收,特别是对弱酸性的药物吸收会减少。孕妇的体液总容量增加,再加上胎儿、胎盘的存在,使药物在全身的分布更为广泛,血药浓度会下降。孕妇血浆白蛋白水平下降,与药物的结合能力下降,游离药物浓度增加,使不良反应发生的风险升高。孕妇体内黄体酮、雌二醇等激素水平的升高,可影响药物在肝脏中的代谢(提高或抑制)。孕早期肾血流增加,肾小球滤过率增加,对药物的排泄就相应增加;而孕晚期,由于常处于仰卧体态,再加上有的患者有妊高征,肾功能下降,药物排泄率就可能降低。刘芳提示,在孕期用药,要考虑到孕妇的这些身体功能变化;但也不是说一定要调整药物的剂量,要根据每个人的具体情况来定。

刘芳指出,最需要关注的是,多数药物可被动扩散进入胎盘,到达胎儿体内。胎儿各种功能尚在发育,代谢慢,排泄慢,可导致药物蓄积,从而可能会带来多种影响。有研究显示,在所有出生缺陷中,由药物所致的比例大概占2%~3%。

刘芳介绍说,因为不可能进行人体试验,目前药物对胎儿的影响,基本上是通过动物实验来完成的,并没有人体试验的数据,大多数情况是通过观察某种相关性来判断的。

不同孕期所受影响不同

刘芳介绍说,整个孕期都应该关注用药安全问题,但不同的时间段情况有所不同。超早期(孕2周内),受精卵处于细胞分裂的阶段,药物对胚胎是“全”或“无”的影响。所谓全,就是有害药物全部或部分破坏胚胎细胞,致使胚胎早期死亡导致流产。“无”就是有害药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞,此时细胞在功能上具有潜在的多向性,可以补偿、修复损害的细胞,胚胎仍可继续发育,不出现异常。孕3周~12周是胎儿器官形成期,是最重要的致畸敏感期,不当用药可形成严重畸形。孕10周或12周~16周,药物可能会导致胎儿发生唇腭裂、生殖器畸形等。孕16周后,药物可能会引发发育迟缓、器官功能不全等。

刘芳指出,孕期用药要掌握以下原则:一是要考虑胎龄。二是明确诊断,确定用药指征,如能用其他手段治疗的,尽量不用药物。三是综合考虑,权衡利弊,选择合适的药物和时机,制订个体化用药方案。在用药时,一般情况下要选上市时间较长的药物,因为这样的药物临床观察时间长,人们对其特性了解更全面,用药经验更多。还要看药物说明书中关于动物实验的结果以及临床研究情况,以及文献报道;也可参考美国FDA及其他国家的妊娠药物分级情况。药物本身的药动学、药物的胎盘转运及代谢情况也可以作为参考,比如脂溶性强的药物更容易扩散到胎盘。要考虑合适的给药剂量、途径和疗程,尽量是小剂量、短疗程解决问题。四是要看孕妇有没有其他疾病,要注意不同疾病用药之间的相互作用。

刘芳提醒,一些妊娠禁用药要特别关注。美国FDA在对药品妊娠安全A~X的分级中,D级和X级均具有生殖毒性,如沙利度胺、异维A酸、阿维A、来氟米特、维胺酯、甲氨蝶呤、利巴韦林以及其他化疗药物、镇静催眠药物、他汀类药物等。应用这些药品期间,甚至有些品种在停药之后一段时间内,应避免妊娠。特别需要指出的是,他汀类药物目前应用比较广泛,要给予关注。

如果不知道已经怀孕而用了某种药怎么办?刘芳说,导致不良妊娠结局的因素非常多,比如病毒感染等,药物只是其中一种。而且由于难于开展研究,目前只有少数药物和不良妊娠结局有明确因果关系。针对上述问题要综合看待,首先看所用药物的具体情况,其次要看胎儿的月龄。医务人员尽可能全面地把各种因素向患者进行解释分析,患者在充分听取医务人员对于药品可能造成影响的分析后,再决定胎儿的“去”和“留”。另外,患者也要结合自身的年龄等情况去考虑。

另一方面,刘芳也指出,在孕期尽量不用药、安全用药的理念是对的,但也不能在必须用药的时候拒绝使用。因为一些疾病如果控制不好,也会对胎儿造成危害,如癫痫、甲亢或甲减、高血压、糖尿病、精神疾病等,患者应到医院正规就诊,在医生的建议下权衡利弊后确定治疗方案,坚持用药。

孕期用中药讲究辨证

北京中医药大学东直门医院妇科主任医师王必勤介绍说,在孕期使用中药也是很有讲究的。一是有毒的中药在孕期不能用,比如狼毒、皂角刺等要禁用。二是活血化瘀尤其是破血的药,像三棱、莪术、水蛭等要禁用,一些活血药像当归、丹参要慎用。三是有肝肾毒性的药物,比如首乌等,使用时要慎重。四是泻下药尤其是峻下药,如大黄、芒硝、巴豆等要禁用或慎用。五是破气的药如厚朴、枳壳使用时要注意。

王必勤也指出,中医药讲究辨证,一些用药原则不是一成不变的。《黄帝内经》中有这样的记载:“黄帝问曰:妇人重身(指怀孕),毒之何如?岐伯曰:有故无殒,亦无殒也。帝曰:愿闻其故何谓也?岐伯曰:大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”。用现在的话说就是:黄帝问岐伯,妇人怀孕以后可不可以用“毒药”来治病?岐伯回答说:只要是有需要用“毒药”治的病症,就不会出现危险。也就是说,孕期时如果确有某种病因,针对这个病因去治疗,虽使用峻烈药物,也不会伤害母体和胎儿,但是在用药过程中必须“衰其大半而止”,治疗见效了就要停药,不要“穷追”,让身体自身恢复即可。比如胎盘血液循环不良时,可引起胎儿的发育迟缓,此时就可以酌情使用活血化瘀的药进行治疗。不过,鉴于中药使用必须辨证,必须视情况而定,王必勤提醒,需要使用中药时,一定要请具有丰富临床经验的中医医生把关。

上世纪五六十年代,沙利度胺(商品名“反应停”)因能用于治疗妊娠反应,缓解怀孕早期的呕吐症状,在欧洲、亚洲、北美(不包括美国)等地区的十几个国家被广泛应用。但后来证明,沙利度胺可导致产生海豹肢畸形儿——由于服用沙利度胺而诞生了1万多名海豹肢畸形儿。这就是著名的“反应停事件”。这一事件引起了人们对于药物致畸的高度重视。(记者 杨六香)

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